「分野横断型リカレント教育プログラム事業」調査へのご協力のお願い
下記フォームに必要事項をご記入の上、［ 入力内容の確認に進む ］ ボタンを押してください
Q1.性別
男性
女性
Q2.年齢
20代
30代
40代
50代
Q3.ご職業
会社員
公務員
自営業
学生
主婦
アルバイト
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q4.家族の世帯人数についてお答えください
一人暮らし
2人
3人
4人
5人以上
体質について
Q5.アレルギーはございますか？
ある
ない
→ Q6.Q5で「ある」をご選択の方 アレルギーの種類を教えてください（複数回答可）
アトピー性皮膚炎
気管支喘息
食物アレルギー
花粉症
アレルギー性鼻炎
アレルギー性結膜炎
金属アレルギー
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q7.住宅内にいるときだけ、次のような体調不良（風邪などを除く）を感じたことはありますか（複数回答可）
鼻水が出る・鼻がつまる
せきが出る
のどの痛み
じんましん・肌のかゆみ
目の痛み・かゆみ
臭いに過敏になる
頭痛
めまい
だるい
吐き気がする
症状なし
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q8.住宅内で体調が悪くなる時期をお答えください
帰宅直後
就寝中
特定の部屋にいるとき
不定期
いつも
Q9.シックハウス症候群という言葉を知っていますか？
はい
いいえ
Q10.シックハウス症候群ですか？
はい
いいえ
→ Q11.Q10でシックハウス症候群と答えられた方 シックハウス症候群になったきっかけを教えてください
入居してすぐに発症
入居して数か月後に発症
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
→ Q12. Q10でシックハウス症候群と答えられた方 シックハウス症候群に罹患してどのくらいになられますか
記入例：1年6ヶ月
→ Q13. Q10でシックハウス症候群と答えられた方 反応する化学物質を教えてください
ホルムアルデヒド
トルエン
キシレン
スチレン
エチルベンゼン
アセトアルデヒド
パラジクロロベンゼン
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q14.化学物質過敏症という言葉を知っていますか？
はい
いいえ
Q15.化学物質過敏症ですか？
はい
いいえ
→ Q16.Q15で「はい」と答えられた方 化学物質過敏症になったきかっけを教えてください
住居の引っ越し
職場
家族の喫煙
柔軟剤など残香性製品
化学物質を扱うメーカや美容師などの職業
外装・防水塗装
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q17.Q15で「はい」と答えられた方 化学物質過敏症に罹患してどのくらいになられますか？
記入例：1年6ヶ月
→ Q18.Q15で「はい」と答えになられた方にご質問です反応する化学物質を教えてください
ホルムアルデヒド
トルエン
キシレン
スチレン
エチルベンゼン
アセトアルデヒド
パラジクロロベンゼン
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
住まいの状態
Q19.住宅は一戸建てか集合住宅（マンション、アパートなど）か教えてください
一戸建て
集合住宅
Q20.入居してからの期間はどのくらいですか
1年未満
1年以上～3年未満
3年以上～5年未満
5年以上～10年未満
10年以上
不明
Q21.住宅の主な構造は次のうちどれですか
木造
鉄骨造
木造モルタル
コンクリート造
不明
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q22.居間の床材は何ですか
複合フローリング
無垢フローリング
畳
じゅうたん
クッションフロア
タイル・石
コルク
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q23.居間の壁材は何ですか
プリント合板
ビニールクロス
ビニールクロス以外のクロス
漆喰
珪藻土
その他土壁
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q24.居間の天井材は何ですか
プリント合板
ビニールクロス
ビニールクロス以外のクロス
漆喰
珪藻土
その他土壁
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q25.寝室の床材は次のうちどれですか
複合フローリング
無垢フローリング
畳
じゅうたん
クッションフロア
タイル・石
コルク
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q26.寝室の壁材は何ですか
ビニールクロス
ビニールクロス以外のクロス
漆喰
珪藻土
その他土壁
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q27.寝室の天井材は何ですか
プリント合板
ビニールクロス
ビニールクロス以外のクロス
漆喰
珪藻土
その他土壁
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q28.現在お住いの住まいは2003年7月1日以降に建てられたものですか？
はい
いいえ
わからない
→ Q29.Q28で「はい」と答えられた方 24時間換気を稼働させていますか？
はい
いいえ
わからない
→ Q30.Q29で「いいえ」と答えられた方 24時間換気を稼働させていない理由を教えてください
ランニングコストがもったいない
音がうるさい
外気が入って寒いもしくは暑い
使い方がよくわからない
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
→ Q31.2003年7月1日以前に建築された建物にお住まいの方に質問ですリフォームをされたことはありますか？
はい
いいえ
→ Q32.Q31で「はい」と答えられた方 リフォーム時に換気システムを設置しましたか？
はい
いいえ
住まいでの生活習慣
Q33.居間や寝室の暖房時には、加湿器を使用していますか
常に使用している
時々使用している
使用していない
Q34.冬期の湿度は何％くらいを保つようにしていますか
30％程度
40～50％
50％以上
意識していない
Q35.過去3年間に、部屋の中で窓や壁などに結露が発生したことがありますか
はい
いいえ
→ Q36.Q35で「はい」と答えられた方 結露が発生した箇所がどこですか
窓のみに発生した
壁のみに発生した
窓と壁両方に発生した
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q37.過去3年間に、部屋にカビが生えたことがありますか
はい
いいえ
→ Q38.Q37で「はい」と答えられた方 カビを見つけたのはいつ頃ですか（複数回答可）
春(3・4・5月)
夏(6・7・8月)
秋(9・10・11月)
冬(12・1・2月)
→ Q39.Q37で「はい」と答えられた方 カビが生えた具体的な場所はどこですか（複数回答可）
浴室
押入れ
洗面所
寝室
居間
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q40.カビや湿気の防ぐために、実行されていることがありますか（複数回答可）
入浴後、寝室の換気扇を回す
窓を開ける
入浴後、浴室内の水滴をふき取る
天気の良い日に窓開け換気を行う
家具を壁から少し離している
薬剤処理
押入れやクローゼットに除湿剤を置いている
特に何もしていない
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q41.浴室の清掃をどの程度行っていますか
ほとんど毎日
週に3～4日
週に1～2日
2週間に1回
1か月に1回
それ以下
全くしない
Q42.居間や寝室で空気清浄機を使用していますか
居間で使用している
寝室で使用している
居間と寝室ともに使用している
使用していない
Q43.お使いの空気清浄機は、何を除去・低減化する目的で使用していますか（複数回答可）
ハウスダスト（ホコリ）
花粉
臭気
細菌・ウイルス
カビ
たばこの煙
化学物質
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q44.殺虫剤・防虫剤などをお住いの中で使用していますか
はい
いいえ
Q45.殺虫剤・防虫剤などはどのような種類を使用されていますか（複数回答可）
スプレー剤
蚊取り線香
電気蚊取り器
毒餌（ホウ酸団子など）
燻煙剤・燻蒸剤
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q46.お住いの住宅でシロアリ駆除をされたことはありますか
はい
いいえ
Q47.お住いの住宅内で、消臭剤や芳香剤などを使用されていますか
はい
いいえ
Q48.衣類や寝具などの布製品に対して消臭スプレーを使用していますか
頻繁に使用している
たまに使用する
ほとんど使用しない
Q49.洗濯の際に柔軟剤を使用していますか
頻繁に使用している
たまに使用する
ほとんど使用しない
Q50.掃除機で居間の掃除機をかける頻度を教えてください
毎日
3日に1回以上
週1回程度
月1～2回程度
月1回未満
Q51.布団に掃除機かけをする頻度を教えてください
毎日
3日に1回以上
週1回程度
月1～2回程度
月1回未満
Q52.布団の乾燥は、どのくらいの頻度で行うか教えてください
毎日
3日に1回以上
週1回程度
月1～2回程度
月1回未満
Q53.寝具類（シーツ、カバーなど）の洗濯は、どのくらいの頻度で行いますか
月1～2回程度
月1回未満
週1回程度
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q54.普段行っているダニ対策を教えてください（複数回答可）
床やじゅうたんを丁寧に掃除機をかける
定期的に寝具を掃除する
じゅうたんやカーペットを使用しない
布団を干した後、裏表に丁寧に掃除機をかける
クッション・ぬいぐるみを置かない
ダニを通さない素材のシーツやカバーを布団にかける
薬剤処理
特に何もしていない
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
その他
Q55.アレルギー症と分かって、以前と生活が変わったことはありますか（複数回答可）
食材に気を付けるようになった
掃除をこまめにするようになった
洗剤や石けん、クリーム、化粧品に気を付けるようになった
衣類の素材に気を付けるようになった
動物に気を付けるようになった
特に変わったことはない
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q56.過去3年間に、ペット（動物）を飼っていましたか
はい
いいえ
Q57.ペットの種類をお答えください（複数回答可）
犬
猫
鳥
ハムスター
うさぎ
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q58.ペットの飼育場所をお答えください（複数回答可）
室内
屋外
Q59.過去3年間に、部屋の中や外からの不快な臭気で困ったことはありますか
はい
いいえ
→ Q60、Q59で「はい」と答えられた方 臭気を感じる具体的な対象は何ですか（複数回答可）
浴室の排水口
台所の排水口
たばこの煙
トイレ
ゴミ
下水（屋外）
冷暖房の気流
排気ガス
ペット
建材
殺虫剤・防虫剤
香料・化粧品
柔軟剤
家具
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q61.いわゆる健康住宅に関心はありますか
ある
ない
→ Q62.Q61で「ある」と答えられた方 どの部分に関心がありますか？
アレルギーフリー
シックハウスフリー
化学物過敏症フリー
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
Q63.あなたはアレルギーやシックハウス症候群、化学物質過敏症に関する情報をどこから得ていますか（複数回答可）
テレビ・ラジオの番組
インターネット
新聞・雑誌
医療機関（医師・看護師など）
友人・知人
家族
アレルギーに関する本
薬局
保健センター（保健所）
情報を得る必要がない
その他
その他を選択を選択した場合、ご記入ください
